Beżowa kartka papieru zorientowana pionowo. Zapisana po francusku, ręcznym pismem, czarnym tuszem. W lewym górny rogu napis: pierwsze biuro wydziału do spraw personalnych ministerstwa. W prawym górnym rogu miejsce i data: Wersal, 3.9.1874. Niżej informacja, że Ignacy Rakowski może zacząć pobierać emeryturę. Pod spodem podpis. Na dole napis "M. Rakowski, Condueteur des Ponts en [nieczytelne]".